المعلومات العامة

---

ملاحظات مهمة:1- علامة () تعني ان الحقل مطلوب بالادخال

                      2- معلومات التقديم(الدائرة- المعهد-الفرع) مرتبطه بمحل السكن(ابناء المحافظة حصرا)

اسم الطالب اسم الاب اسم الجد الاول

اسم الجد الثاني الجنس

اسم الام اسم والد الام اسم جد الام

محل التولد تاريخ التولد

رقم هوية الاحوال/البطاقة الموحدة جهة الاصدار تاريخ الاصدار

رقم شهادة الجنسية جهة الاصدار تاريخ الاصدار

رقم الموبايل

المحافظة المنطقة

اقرب نقطة دالة

رقم المحلة الزقاق الدار

اسم الاعدادية الفرع

سنة التخرج الدور الذي نجح فيه الرقم الامتحاني

اللغة العربية الانكيلزية

الرياضيات الفيزياء

الكيمياء الاحياء

المجموع المعدل

هل المتقدم من ذوي الشهداء(الدرجة الاولى)(الاب او الام او الاخوة او الجد او الجدة))؟  

نسخة من تأييد او هوية مؤسسة الشهداء

اسم دائرة الصحة

اسم المعهد الذي يرغب فيه المتقدم

الفرع الذي يرغب فيه المتقدم

ادخل الرمز التأكيدي وكما في الصورة المجاورة